Fiche santé

FICHE SANTÉ DE L'ATHLÈTE

Nom et prénom de l'athlète

# d'assurance maladie

Urgence #1 - Nom de la personne

Téléphone

Urgence #2 - Nom de la personne

Téléphone

Allergies : Décrire ici toute allergie affectant l'athlète, même si selon vous, il ne sera pas exposé à l'allergène pendant la pratique de l'athlétisme :

l'athlète a-t-il un Epipen?

Oui

Non

Note importante : Si applicable, le membre devra apporter son Epipen à chaque rencontre (entrainements, activités et sorties)

Maladies ou conditions médicales connues : Décrire ici toute maladie/condition médicale affectant l'athlète dans l'exercice d'une activité physique (ex: asthme, diabète, souffle au coeur, etc.)

En cochant cette case, le répondant déclare que les renseignements fournis sont complets et exacts, et il autorise les responsables du CASI à intervenir en cas d'urgence, et à diriger le membre vers les soins appropriés. Le cas échéant, il autorise les responsables à demander une ambulance. Enfin, il s'engage à rembourser les frais encourus, s'il y a lieu, en lien avec de telles interventions.

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